创新药支付再闯关：两大重磅新政同日出台，商保可以解决应用卡点吗？

　　来源：保观

　　2026年11月创新药应用体系接连出台了两项新的政策。

　　10日，中国保险行业协会发布了三个医疗险示范条款，商业健康保险药品保障推荐清单，并且给出了117种药品的成本测算表。

　　同一日，国家四部门还发布了《关于进一步做好创新药安全合理使用工作的通知》，在已有的“三除外”基础上，将改革的范围扩大到了药事管理、品规限制以及绩效考核，形成了一套“六除外”。

　　从创新药供给的角度来说，在2025年全年获批的创新药共有76个，比上一年增加58%。2026年第一季国产药获批数量为38种，占总数的80%以上。但是药从生产出来到真正使用起来，中间不是只用审批速度的快慢来决定的，是整个支付和流通交易流程的全部。

　　两份新的政策要解决的就是这个流程中卡点。问题就是这些卡点降低了多少，还剩下多少没有动？

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　　创新药供给端已经从量变到质变，但是支付端还没有跟上

　　要认识这次两个政策文件的意义，就要从创新药的供给与支付问题出发。

　　近些年来，中国的创新药已经完成了从跟跑到领跑的跨越，完成了由仿制到原创的转变。医药魔方数据显示，2025年全球授权交易总金额为1356亿美元，占全球交易总额的49%。

图源：国家卫健委官网　　

　　国家药监局统计数据显示，2025年新药获批数为76个，增长了58%。2026年上半年有38款新药获批上市，国产新药占到了80%以上。

　　因此，创新药的供给问题成了支付问题，也是认识当下所有政策举措的根基。

　　基本医保的承接能力是确定的。2026年新版医保目录中新增的药品平均降价幅度大于60%，一些明星药降价超过70%。

　　以保基本为边界的战略购买在普惠方面是有效的，但是它不可能覆盖百万级的细胞治疗、每年几十万元的罕见病酶替代疗法、需要长期不间断用药的神经退行性疾病品种。

　　这些药品的特点是临床价值清楚，病人数量不多，但是单个或者累计费用远远超过基本医疗保险所能承受的费用。

　　国家药监局数据显示，2025年全年获批的创新药有76个，同比增长58%。2026年上半年又获批38款，国产的占了80%多。所以，创新药的供给问题已经变成了支付问题。

　　而在支付方面，医保局信息显示，2026年新版医保目录新增药品平均降价幅度超过60%，部分明星药物降幅超过70%。

　　以保基本层面是有效的，但它天然缺乏覆盖高价值创新药的能力。这些药品的特征是，临床价值明确，患者群体不大，但单笔或累积费用远超基本医保的承受能力。

　　商保创新药目录的初衷正是填补这一层空白。医保局数据显示，2025年末发布的首版目录纳入19种药品，横跨肿瘤、罕见病与阿尔茨海默病，逻辑上指向医保保不了的，商保来接。

　　但落地一年的数据并不是那么好看，截至2026年5月，目录内药品虽在1486家机构有配备，但主要承接载体是保费百元级的惠民保，百万医疗险、中高端医疗与团体健康险的参与度有限。

　图源：中国保险行业协会

　　据国家医保局发布的数据，2026年度目录申报量从上一年的141份骤降至61份，药企的预期正在系统性下调。

　　供给端的繁荣与支付端之间，存在一个被长期低估的错位，创新药的研发逻辑是以临床价值定价，而商保的承保逻辑是以可测算的风险定价。

　　当一个年治疗费用数十万元的罕见病药进入商保清单，保险公司面对的不是要不要保的意愿问题，而是发生率多少、疗程多长、停药率多少的参数问题。

　　没有参数，精算假设就只能靠猜，猜不准，产品就会赔穿。赔穿之后，保险公司必然会退出或减轻责任。

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　　商保目录：准入可以靠文件，支付只能靠交易结构

　　行业研究数据显示，2025年，全国创新药市场规模约为1950 亿元，其中，商保支付了152亿元，仅占7.8%，比2024年的7.7%提升了0.1%。

　　过去几年，商业医疗保险的增长主要由百万医疗险驱动，其保障重心落在住院期间的院内费用。

　　而高价创新药，尤其是CAR-T疗法、罕见病用药、部分肿瘤靶向药的实际使用场景往往延伸到院外。患者凭处方在DTP药房自购，费用不经过医院账单，传统百万医疗险的住院责任天然难以覆盖这一块。

　　惠民保在一定程度上填补了这个缺口。2024年惠民保以不到200亿元的保费规模，贡献了约18亿元的创新药支付金额，超过90%的惠民保产品包含特药责任，平均每款产品纳入药品约50种。

　　但惠民保的普惠定位决定了它的支付上限，低保费、广覆盖、保基本，它可以在罕见病和肿瘤特药上撕开一道口子，却无法承担起一个可持续的高值创新药支付通道的角色。

　　与此同时，普通商业健康险在创新药责任上的推进远比预期迟缓。

　　首版商保创新药目录于2025年12月发布后，惠民保迅速成为落地的主要场景，深圳惠民保等产品实现了目录内药品全覆盖，但百万医疗险、中端医疗险等主流商业产品跟进者却不多。

数据：源于中再保险　

　　更深一层的障碍来自精算基础的缺失。

　　媒体曾报道，截至2025年三季度，国内首款CAR-T疗法才惠及超千名患者，这个数据放在数亿保险人口中，发生率究竟是多少，险企精算师无法给出可靠估计。

　　定价高了产品卖不动，定价低了赔付可能失控。再加上DRG支付改革全面落地后，医院在固定预算包约束下对高价药进院本就缺乏积极性，即便保单设计了责任，患者能否在院内用到药、处方能否顺畅流转到院外，仍然是横亘在“可保”与“可用”之间的现实关卡。

　　7%不是一个静态的发展不足问题，而是一个由产品形态、数据基础、支付激励和医疗服务流程共同锁住的结构性困局。

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　　六除外之后：解绑了医院，然后呢？

　　2026年11月四部门的新政，正是在回应前述“进院难、开方难”的堵点。

　　在原有“三除外”，不计入自费率、集采监测、病种付费基础上，新规将豁免延伸至 “一品两规”限制、基本药物考核占比、门诊与住院次均药品费用增幅，并要求二级以上医院及时召开药事会、将符合条件的1类新药纳入用药目录。

　　从制度设计的意图看，这是一次从支付端允许用向医院端愿意配、医生端敢开方的延伸。

　　但“六除外”解决的是行政考核层面的负向激励，医院不再因为用了高价创新药而在绩效考核中扣分。它没有、也不可能解决另外几个层面的问题。

　　第一是经济激励的缺位。

　　药品零加成之下，高值创新药的冷链储存、适应症审核、处方管理、输注监护都产生实际成本，却没有对应的药事服务费补偿。

　　考核指标可以除外，运营成本无法除外。医院在药事会上的理性计算，不会仅仅因为次均费用不再纳入考核就发生根本改变。

　　第二，也是最关键的，控费能力的真空。

　　当政策约束被去除，用量上升的通道被打开，保险公司却缺乏与之匹配的合理用药审核能力。

　　惠民保赔付比例的收缩，正是这种冲击的市场化回应。解绑医院与约束支付之间，需要一个“临床合理性”的中间层，处方审核、适应症匹配、疗程管理，而这个中间层目前是缺失的。

　　这指向一个更根本的判断，“六除外”和新版推荐清单，都是支付链条上的上游松绑，但支付闭环的完成，取决于下游结算能否同步打通。

　　推荐清单里的58款药械与117个药品的成本表，提供了定价的药品范围与成本参数，但如果折扣兑现的通路、数据直连的通道、处方流转的接口仍然停留在试点阶段，清单越全、解绑越彻底，保险端的风险敞口反而越大。

　　另外，从两份政策来看，制度分工的轮廓是清晰的：医保局管目录准入与医疗端配套，金融监管总局管产品规范与成本基准，行业协会承担品种遴选与精算测算。

　　但两个监管体系之间那个最关键的接口，协商折扣如何合规地转化为保险公司的定价基础与理赔减损，至今没有统一制度化的安排。

　　这不是任何一个部门单独能够解决的问题，也不是一份示范条款或一张成本表能够替代的。它需要的是跨部门的结算规则设计，以及一个双方都认可的数据基础设施。

　　创新药用得上的最后一公里，从来不只铺在医院的药房里。它铺在发票与理赔单之间，铺在医保数据与商保系统之间，铺在药企愿意让利与保司能够入账之间。