格式条款不是拒赔挡箭牌 三起雇主责任险理赔纠纷案件解析

　　来源：法治日报

　　记者：潘从武

　　雇主责任险是工伤保险的重要商业补充，能有效分散企业用工风险，在保障劳动者合法权益的同时，助力企业稳健经营。

　　实践中，因保险条款解读不一、免责范围模糊、特别约定理解存在分歧而引发的理赔争议屡见不鲜。近日，记者从新疆维吾尔自治区基层法院了解到3起雇主责任险理赔纠纷案件，这些案件的判决为企业合规投保、保险机构依法履约敲响警钟。

　　“免责情形”被随意扩大范围

　　2025年2月，某企业在一保险公司为员工投保雇主责任险。

　　保险期内，一名雇员赶赴应急救援任务途中不慎滑落受伤。事发后，企业向保险公司申请理赔。

　　保险公司以坠落高差超2米、属于保单约定的高处作业免责情形为由拒赔。今年5月，该企业将保险公司诉至库尔勒铁路运输法院。

　　法院审理认为，安全生产领域高处作业分级的相关国家标准，主要用于施工现场安全管理，针对专门施工操作，不能直接作为保险合同的解释依据。保险合同中高处作业免责，适用范围应当限定于员工主动开展高处施工、设备运维等专项作业，不应扩大到履职通行、应急处置等被动移动场景。

　　本案中，雇员是赶路途中受伤，并未实施高处专项作业，不属于免责情形。

　　最终，法院支持了企业诉求，判令保险公司支付19万余元赔偿金。

　　法官提醒

　　此类案件应当区分专项施工作业行为与履职通行、应急处置行为，不能仅凭事故发生时的坠落高度倒推作业属性。

　　保险公司应优化条款，明确权责；投保企业要熟悉承保范围，理性维权。

　　条款内容造成理解偏差

　　2021年12月，乌鲁木齐市一家企业在某保险公司投保雇主责任险。保险期限一年，人身伤亡每人赔偿限额为90万元，且保费已足额缴纳。

　　合同特别约定，对于保险期内的新增员工，若投保人在该员工入职30日内申报、补交保费，保险公司予以自动承保。2022年3月14日，该企业招录张某并签订劳动合同。

　　张某入职不足半月，遭遇交通事故死亡，后经法定程序认定为工亡。企业向张某家属支付75万元赔偿金后向保险公司申请理赔。

　　保险公司核查发现：张某不在原有雇员清单内，且企业未按照雇主责任险合同约定进行申报。故保险公司认为其没有理赔义务。

　　企业认为，依据双方合同中约定的自动承保条款，员工入职当日即享有保障。今年5月，企业将保险公司诉至乌鲁木齐铁路运输法院，请求法院判令其依法理赔。

　　法院审理认为，该条款属于格式条款，双方理解显然存在冲突。

　　《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　本案中，双方约定的30日申报、补交保费期限，应当理解为属于保险公司给予投保人的宽限期，并非保险责任生效的前置条件。新增员工保障自入职当日起算，不以保险公司批单、收取保费作为生效要件。据此，法院判决保险公司承担赔付责任。

　　法官提醒

　　不少雇主责任险设置新员工自动承保约定，新增员工入职后，投保人在约定期限内申报、补交保费即可纳入保障。一旦员工出险时尚未完成申报批改，责任是否生效，极易产生纠纷。该案件之所以胜诉，是依托于格式条款解释规则，但这并不意味着在所有情形下都可以顺利理赔。

　　建议投保企业及时更新员工名录；劳动者入职后，应主动了解工伤保险、雇主责任险参保情况；保险机构拟定特别约定时，应当清晰界定权责，减少歧义。

　　续保合同擅自变更承保地域

　　2025年，某运输公司照例在某保险公司投保雇主责任险。

　　运输公司经办人员以为此次保险与上一年保单一样，约定雇员工作地域为全国境内。但事实上，续保时，保险公司将承保地域变更为仅限新疆境内。保险期间，该公司一雇员在外省长途押运途中因交通事故身亡。

　　事故发生后，运输公司先行赔付80万元。为挽回损失，该公司向保险公司申请理赔，但保险公司以事故发生在外省、属于免责范围而拒赔。

　　今年6月，运输公司将保险公司诉至库尔勒铁路运输法院，请求法院判令保险公司承担理赔责任。

　　法院审理认为，保险公司借续保对承保范围作出实质性限缩、减轻自身赔付责任，该内容属于免责类格式条款，必须单独提示、充分说明，让投保人知晓变更带来的风险，否则条款对投保人无效。

　　本案中，运输公司投保雇主责任险，目的是覆盖跨区域长途押运风险，地域限制将导致投保目的落空。保险公司仅提交加盖公章的投保单，这一行为不足以证实其已完成提示说明义务。法院判令保险公司承担理赔责任。

　　法官提醒

　　保险公司在续保阶段修改、限缩承保范围，不能默认定价、默认生效，重要改动必须如实告知，保障投保人知情权与选择权。投保人投保、续保时，应仔细核对保单核心承保条件。

　　记者有话说：格式条款莫玩“文字游戏”

　　格式条款由保险公司预先拟定，投保人往往只能选择接受或不接受，天然存在信息不对称。这也正是法律设置不利解释规则的初衷——防止保险公司利用信息优势，通过文字游戏压缩保障责任。

　　对保险公司而言，履约义务应落到实处。拟定条款应当通俗易懂，权责边界清晰明了，涉及免责、限责、重大变更的内容，要主动、明确告知投保人，而不是藏在密密麻麻的保单文字里，等到出险再拿出来作为拒赔理由。靠模糊条款减少赔付，短期内可能降低成本，长远看只会透支市场信任。

　　一纸保单，承载的是风险保障之诺。保险不是文字博弈，理赔更不该是“抠字眼”的较量。保险公司恪守诚信、投保人审慎核验，才能让雇主责任险真正发挥风险兜底的作用。